הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות: איך היא התחילה ולאן היא הולכת?

בכתבה זו נעקוב אחר סיפור התפתחותה של אחת מההפרעות הנוירו-התפתחותיות השכיחות ביותר בעולם, זו שכנראה כל מורה מכירה: הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות. נגולל את סיפור גילויה ועיצובה שהוביל לאופן בו היא מוגדרת ומאובחנת כיום, ונגע בהבנה המדעית שנוכחת היום לגבי ההפרעה.


הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות - Attention Deficit Hyperactivity Disorder או בקיצור ADHD, היא תופעה שמוכרת לחוקרים, מטפלים וגורמי חינוך כאחד, וכנראה שלרוב קוראי הכתבה. מוערך כי כ-7%-10% מהאוכלוסייה סובלים מההפרעה במידה כזו או אחרת. ההפרעה לרוב מתפתחת במשך חמש שנות החיים הראשונות ויכולה לבוא לידי ביטוי בכל תחומי החיים: לימודים, עבודה, יחסים בין-אישיים ואף השפעה על הדימוי העצמי. ההפרעה הזו, שהיום מוכרת לכל דיכפין, עברה גלגולים שונים בהם היא שינתה את שמה ואת הסימפטומים המאפיינים אותה. התמורות שחלו בהבנת ואפיון ההפרעה נובעים משילוב של התפתחויות בתחומי המדע, הטיפול, החינוך ואף התרבות.


בעוד אנשים רבים סבורים כי מדובר במחלה שמאפיינת את המאה ה-21 ואף נובעת מאורח החיים המהיר שחל בה, כבר ביוון העתיקה היתה התייחסות למחלה. היפוקרטס, שרבים רואים בו את אבי הרפואה המודרנית, התייחס לתופעה כאשר נתקל בפציינטים שלא יכלו להתמקד לאורך זמן בדבר מסוים או הגיבו במיידיות לדברים בסביבתם. היפוקרטס שיער שהתנהגות זו נובעת מ"חוסר איזון בין המים לאש, כאשר האש נמצאת ביתר" ואף המליץ על דיאטה מתאימה שכללה דגים, הרבה מים ופעילות ספורטיבית רבה. את ההתייחסות הבאה להפרעה נמצא במאה ה-18 כאשר אלכסנדר כריחטון (Sir Alexander Crichton), רופא סקוטי, תיאר "מחלה של קשב" בסיפרו. בהתאם למה שידוע לנו היום לגבי ADHD, הוא מתאר אנשים שדעתם מוסחת בקלות ושקשה להם לדבוק במשימה אחת. כרחיטון אף שם לב שהסימפטומים הללו מתחילים בגיל צעיר. בערך באותו הזמן הפילוסוף ג'ון לוק כתב מאמר על חינוך בו הוא מזכיר קבוצה של סטודנטים שלא מצליחים למנוע ממוחם לנדוד. בנוסף, בספרי רפואה של אותה תקופה אפשר לראות תיאורים שנשמעים מתאימים ל-ADHD של ימינו כמו "nervous child" וגם "simple hyper excitability".


הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות. מקור : Barkley, R. (1998). Attention-Deficit Hyperactivity Disorder. Scientific American, 279(3), 66-71. Retrieved February 25, 2021, from http://www.jstor.org/stable/26057943

בתחילת המאה ה-20, ג'ורג' פרדריך סטיל (Sir George Frederic Still), רופא בריטי, תיאר בהרצאותיו ילדים בריאים ובעלי אינטליגנציה תקינה שחווים קושי להתרכז לאורך זמן. הוא זיהה שהילדים מתנהגים בצורה אימפולסיבית יותר, וכן שהם בעלי נטייה לאגרסיביות וחוסר משמעת ומכנה את מכלול ההתנהגויות "abnormal defect of moral control". סטיל שם לב שיש יותר ילדים מאשר ילדות שנופלים תחת תיאור זה וכן התחיל לתהות האם מדובר במשהו שעובר במשפחה. כעשרים שנה לאחר מכן, צמד הרופאים הגרמנים פרנץ קרמר והנס פולנו, תיארו מחלה ששמה hyperkinetic. הילדים שחולים בה לא יכלו לשבת בשקט, התקשו ביצירת חברויות וכן התקשו לעקוב אחר חוקים והוראות מה שהביא להפרעות בכיתה. גם הם הבחינו בכך שההתנהגות מופיעה בגיל צעיר, מגיעה לשיא בגיל 6, ולאחר מכן דועכת עם הזמן. באותם שנים, חוקרים התחילו ללמוד את ההשפעות של בנזדרין (Benzedrine), האמפתאמין הראשון. ד"ר צ'ארלס ברדלי, רופא אמריקאי, הופתע לגלות שמתן החומר הממריץ דווקא גורם לאפקט הרגעה על ילדים. בעקבות מחקרים שנעשו בנושא, רופאים החלו לרשום בנזדרין לילדים שאובחנו עם היפר-אקטיביות, וכך, ב-1954 הגיח לשוק מתילפנידאט (methylphenidate) ובשמו המסחרי רטלין (Ritalin). את המתילפנידאט רקח הכימאי ליאונרדו פאניזון והשם רטלין נקבע בהשארת אישתו מרגרט או בכינויה "ריטה". השימוש הראשוני שנעשה בריטלין היה לטיפול בעייפות ודיכאון אך הסתבר שהוא יעיל ביותר בטיפול בסימפטומים של ADHD.


ב-1968, בעת כתיבת המהדורה השנייה של ה-DSM (המדריך האמריקאי לאבחון וסטטיסטיקה של הפרעות נפשיות), הוגדרה ההפרעה “hyperkinetic reaction of childhood” והתאפיינה בחוסר מנוחה, והיסח הדעת בקרב ילדים כאשר, דאז, חשבו שהסימפטומים של ההפרעה מתפוגגים כבר בגיל ההתבגרות. בתקופה זו היה נדיר שילד יאובחן כבעל ההפרעה, כך בארה"ב למשל רק 1% מהאוכלוסייה אובחנו כלוקים בה. במהדורה השלישית של ה-DSM, ב-1980, ההבנה של ההפרעה התרחבה וניתן לה השם שאולי מצלצל לכם ולכן מוכר Attention Deficit Disorder ובקיצור ADD. ל-ADD היו שתי וריאציות כאשר האחת כללה היפר-אקטיביות והשנייה לא. בתיקון למהדורה זו שיצא כמה שנים לאחר מכן, כבר נטבע השם שמוכר לנו כיום - ADHD. השינוי הבא שחל היה במהדורה הרביעית של ה-DSM ב-1994 כאשר הסימפטומים והקריטריונים הנדרשים על מנת לקבוע אבחנה ב-ADHD הוגדרו מחדש. במהדורה זו הוגדרו שלושה מופעים של ADHD : הפרעת קשב (inattentive), היפראקטיביות ואימפולסיביות, והסוג המשולב. מהדורה זו הייתה הפעם הראשונה בה הכירו בכך שהסימפטומים של ADHD לא בהכרח נעלמים במהלך ההתבגרות. כיום, מחקרים מצביעים על כך שבמהלך החיים יכול להיות שינוי בסוג ה-ADHD, מה שבא לידי ביטוי בהגדרות של המהדורה החמישית והעדכנית ביותר של ה-DSM.


ב-1997 נערך המחקר הלאומי הראשון בארה"ב שנועד לאמוד את אחוז הלוקים ב-ADHD באוכלוסייה זאת באמצעות שאלון בו נשאלו הורים לגבי התנהגות ילדיהם. מאז אותו מחקר יש מגמת עלייה באומדן הילדים הלוקים ב-ADHD בארה"ב, כאשר לא ברור האם העלייה משקפת עלייה בכמות הילדים שלוקים ב-ADHD או עלייה בכמות האבחונים. ייתכן כי העלייה נגרמה משינויים באופן ביצוע המחקרים (למשל השאלונים בהם עושים שימוש) או קהל היעד עליו מבצעים את המחקר (למשל, מה חתך הגיל אליו השאלונים מתייחסים) ואף משינויים בהגדרת ההפרעה. העלייה במספר האבחונים באה יד ביד עם עלייה בכמות מרשמי הרטלין שנופקו. בסוף שנות ה-90 כ-20% מהתלמידים בארה"ב היו תחת השפעת הרטלין, מה שהוביל להקמת תנועה "אנטי רטלין". הטענות שהועלו היו כנגד תופעות הלוואי שיוחסו לרטלין בהן: עיכוב גדילה, בעיות לב, התמכרות ואף מחשבות אובדניות. עד היום השימוש ברטלין הינו נושא שנוי במחלוקת. בשנת 2002 יצא לשוק אטומוקסטין, ובשמו המסחרי סטרטרה, והוא התרופה הראשונה להפרעה מסוג אנטי-סטימיולנטים אשר אופן פעולתם שונה בתכלית מהתרופות הממריצות (רטלין בתוכם) .


ציר הזמן במונחי אבחון, של הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות. מקור: https://www.cdc.gov/ncbddd/adhd/timeline.html

נכון לזמן זה עוד לא ברור מה גורם להפרעה. נעשים מחקרים רבים בנושא מפרספקטיבות שונות: מחקרים ניורו-ביולוגיים שמנסים למצוא את האטיולוגיה הייחודית להפרעה, מחקרים גנטיים שמנסים למצוא מרקרים גנטיים ספציפיים, וכן מחקרים שעשויים להסביר את התופעה בפן הפסיכולוגי. במקביל, קיימת מחלוקות סביב הקריטריונים המשמשים לאבחון וכן ועל האופן בו האבחון מתבצע. יש שטוענים שנעשה אבחון-יתר של ADHD ויש שטוענים שההפך הוא הנכון וקיים אבחון בחסר של ההפרעה באוכלוסייה (משמע, אנשים רבים יותר לוקים בהפרעה מאשר אלו שמאובחנים כלוקים בה). החוסר במנגנון נוירו-ביולוגי או גנטי ברור מאתגר את המעמד של ההפרעה כפתולוגיה נוירולוגית, מה שיוצר פתח למחלוקות רבות סביב ההפרעה. אחת מנקודות המחלוקת היא הפער המגדרי באבחון, כאשר בנים מאובחנים פי 3 מבנות. נקודה נוספת שדורשת התייחסות היא מהם הקריטריונים המתאימים לאבחון ADHD במבוגרים. בנוסף, קיימת מחלוקת לגבי אופן הטיפול ב-ADHD ובייחוד בכל הנוגע להשלכות של מתן תרופות ממריצות לילדים.


ונסיים בנימה חיובית, בשנים האחרונות מתפתח תחום מחקר אשר בוחן את האספקים החיוביים שההפרעה מביאה עמה. כך למשל, מחקר שנערך ב-2020 מצביע על קשר בין יצירתיות לסימפטומים מסויימים של ADHD. לדוגמא, אחד מהסימפטומים של ADHD הוא קשב מפוזר, סימפטום זה עשוי להביא תועלת כאשר יש צורך בבחינה של בעיה מפרספקטיבות שונות והגייה של פתרונות מכיוונים שונים. יתר על כן, מספר יזמים פורצי דרך אובחנו כבעלי ADHD (בהם ריצ'רד בנסון ובייל גייטס) ויש שיטענו שההפרעה לא היוותה קושי עבורם אלא דווקא יתרון כאשר בתחום היזמות תכונות כמו אימפולסיביות, סקרנות ונכונות לקיחת סיכונים מהוות יתרון משמעותי. בסופו של דבר, נראה כי יש עוד הרבה מה ללמוד על מנת להבין את ההפרעה לבוריה ואת המנגנונים עליהם היא מושתת, ומתוך כך למצוא את דרכי האבחון והטיפול המיטביות על מנת להקל על הסובלים מההפרעה ואולי אף להצליח לתעל את האספקטים החיוביים שלה.

מקורות:

Barkley, R. (1998). Attention-Deficit Hyperactivity Disorder. Scientific American, 279(3), 66-71. Retrieved February 25, 2021, from http://www.jstor.org/stable/26057943

https://www.cdc.gov/ncbddd/adhd/timeline.html

https://chadd.org/adhd-weekly/more-fire-than-water-a-short-history-of-adhd/

https://www.invivomagazine.com/en/corpore_sano/chronique/article/235/every-molecule-tells-a-story-ritalin

https://www.cdc.gov/ncbddd/adhd/timeline.html

שירה ניב היא סטודנטית בתוכנית המצטיינים על שם "עדי לאוטמן" ומאסטרנטית במעבדה לפסיכולוגיה קלינית-חישובית באוניברסיטת תל-אביב. היא חוקרתלמידה של היכולת להשהות באמצעות שימוש באלגוריתמים של reinforcement learning.

בזמנה הפנוי מתרגלת מדיטציה ועוסקת בלימוד רוחני ובזמן שעוד נשאר אוהבת מאוד לצאת למסעות בעולם.

261 views0 comments

Related Posts

See All